Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Ik ontvang graag hulp, of heb behoefte aan (meerdere keuzes mogelijk):Ontmoeting en Koffie drinkenSport en BewegenCultuur en NatuurDagje UitBoodschappenBeeldbellenKaart per postEmailTelefoon gesprekMaaltijdVervoerHonden uitlatenKlussenOp de volgende dagen en tijden zou ik gebruik willen maken van de aangeboden hulp: *Bijvoorbeeld: Maandag- en donderdagochtend tussen 10.00 - 12.00 uur. Heeft u geen voorkeur noteer dan; in overleg.Mijn hulpvraag staat er niet bij. Ik heb hulp nodig of behoefte aan het volgende:Gegevens aanvragerNaam aanvrager *VoornaamAchternaamGeboortedatum *Adres *Postcode en woonplaats *Telefoonnummer *E-mail *Bij het invullen heb ik hulp gehad van:Alleen in te vullen door de vrijwilliger die u op dit moment helpt.Naam vrijwilligerStichting/VerenigingDe diensten worden uitgevoerd door Stichting De Welle.U kunt ook bellen met de hulplijn: 0548-638810.Akkoord *Ik ga akkoord met het gebruik van mijn gegevens om voor hulp benaderd te worden.Akkoord benaderen i.v.m. ervaringenIk vind het goed om benaderd te worden om te praten over mijn ervaringen met de hulp die ik heb gekregen.EmailVerstuur mijn hulpvraag
